Income Certificate Self-Declaration & Affidavit Studio

आय प्रमाण पत्र स्वप्रमाणित घोषणा पत्र (Self-Declaration) व शपथ पत्र मेकर • छात्रवृत्ति व योजनाओं हेतु

Declaration Type & Printing Mode

Applicant / Head of Family Particulars

Applicant Full Name

Father's / Husband's Name

Age (Years)

Primary Occupation / Profession

Aadhaar Card No.

Ration Card No.

Permanent Residential Address

Purpose of Declaration

Annual Income Sources Breakdown (Rs.)

Agricultural Land Income

Labor / Business / Petty Job

Other Household Sources

Total Annual Family Income:₹70,000

In Words: Rupees Seventy Thousand Only

Place

Date

आय प्रमाण पत्र हेतु स्वप्रमाणित घोषणा पत्र (SELF-DECLARATION)

(उत्तर प्रदेश / भारत सरकार की छात्रवृत्ति, शुल्क प्रतिपूर्ति एवं कल्याणकारी योजनाओं हेतु)

मैं, RAMESH CHANDRA YADAV, पुत्र/पत्नी/पुत्री श्री Late Ram Sundar Yadav, आयु लगभग 46 वर्ष, व्यवसाय: Agricultural Labor & Petty Farming, स्थायी निवासी: Village - Pipra Khurd, Post - Kotwa, Tehsil - Handia, District - Prayagraj, UP - 221503, आधार कार्ड संख्या: XXXX-XXXX-4819 एवं राशन कार्ड संख्या: 215409827104, सत्यनिष्ठापूर्वक निम्न घोषणा करता/करती हूँ:

यह कि मैं अपने परिवार का मुखिया / मुख्य अर्जनकर्ता हूँ तथा उपरोक्त पते पर सपरिवार निवास करता हूँ।
यह कि मेरे परिवार के समस्त स्रोतों से कुल वार्षिक आय निम्नानुसार है:
(क) कृषि भूमि से वार्षिक आय:₹35,000/-
(ख) मजदूरी / व्यवसाय / अन्य व्यवसाय से आय:₹35,000/-
(ग) अन्य घरेलू स्रोतों से आय:₹0/-
कुल पारिवारिक वार्षिक आय (समस्त स्रोतों से):₹70,000/-
(शब्दों में: Rupees Seventy Thousand Only)
यह कि मेरे परिवार का कोई भी सदस्य किसी भी सरकारी (केंद्र अथवा राज्य), अर्ध-सरकारी या निगम सेवा में नियमित रूप से पदस्थ नहीं है।
यह कि मेरे परिवार का कोई भी सदस्य आयकरदाता (Income Tax Assessee) नहीं है।
यह कि यह स्वघोषणा पत्र मैं College / University Scholarship & Fee Reimbursement Scheme हेतु प्रस्तुत कर रहा/रही हूँ।
यह कि यदि भविष्य में मेरे द्वारा घोषित आय का कोई भी विवरण असत्य या त्रुटिपूर्ण पाया जाता है, तो मेरे विरुद्ध भारतीय दण्ड संहिता (IPC) / भारतीय न्याय संहिता (BNS) की सुसंगत धाराओं के तहत दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकेगी तथा प्राप्त वित्तीय सहायता वापस वसूल कर ली जाएगी।

स्थान: Prayagraj

दिनांक: 2026-11-13

(RAMESH CHANDRA YADAV)

घोषणाकर्ता / आवेदक के हस्ताक्षर

सत्यापन (VERIFICATION)

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि इस घोषणा पत्र की कंडिका 1 से 6 में दी गई समस्त जानकारी मेरे व्यक्तिगत ज्ञान व विश्वास के अनुसार पूर्णतः सत्य एवं सही है। इसमें कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है।

स्वप्रमाणित एवं सत्यापित

Applicant Self-Attestation

(RAMESH CHANDRA YADAV)

घोषणाकर्ता के हस्ताक्षर